Black box thinking, door Matthew Syed

Mijn impressie van het boek dat ik had willen schrijven: Black Box Thinking, door Matthew Syed. (Afgezien van een enkele blinde vlek mijnerzijds, en al had ik het een andere titel gegeven.)

Kort samen gevat: van je fouten moet je leren, maar waarom is dat zo moeilijk?

Met enkele ijselijke voorbeelden uit de luchtvaartsector en uit de gezondheidszorg wordt de titel duidelijk. Vliegtuigongelukken worden naderhand minutieus geanalyseerd. Daarbij speelt de black box een iconische rol.
Medische missers echter worden vergoelijkt of verdoezeld, om ego's en reputaties te beschermen. (Vergeve de zwart-wit-vertekening om het punt te kunnen maken.)

Het effect is dat door stelselmatige verwerking van feedback de luchtvaart zijn veiligheid tot op hoog niveau heeft weten te brengen.
De gezondsheidszorg daartegenover boekt daarbij nauwelijks vooruitgang. Nodeloze medische fouten blijven in USA, na kanker en hart-en-vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak.

Feedback is dus de sleutel, en een sfeer van openheid om eerlijke fouten (tegenover roekeloosheid of nalatigheid) onder ogen te zien. Dit om de benodigde evidence boven water te krijgen.

Zonder feedback over het bereikte resultaat leert men 'zoals een golfspeler in de duisternis': niet dus.
Voor een leerproces gaat het er zelfs om om zoveel mogelijk fouten - lees: afwijkingen van de norm - te maken. Niet alleen schuilt in sommige fouten een nieuwe verbetering. Maar vooral moet je weten waar het fout kàn gaan. [Zelf heb ik ooit een onderzoek begeleid in een onderneming waar alles goed ging, alleen: ze wisten niet waaròm. Dat had een verlammend effect.] En zoals de goede oude Karl Popper al zei moeten we, om te leren, niet streven naar bevestiging maar naar falsificatie.

Niets nieuws onder de zon.

Maar de menselijke natuur [mijn blinde vlek waar ik het over had] staat vooral de open houding naar fouten in de weg.

Het is cognitieve dissonantie, een sterk verankerd psychologisch mechanisme, dat ons mensen weerhoudt om over onze schaduw te springen. Zelfs in weerwil van overduidelijk tegenbewijs laat het ons hardnekkig geloven in traditionele gewoonten en drogredenen.

Dan is er the blame game waarbij cognitieve dissonantie het gezonde verstand vertroebelt. Maar de blame game, ook geïnstitutionaliseerd in het strafrecht, kent alleen maar verliezers. [Tenzij misschien als het om de vraag gaat wie de schade moet betalen, maar dan nog is het een zero sum game.]

Het boek geeft enkele voorbeelden en effecten van cognitieve dissonantie en van de blame game op uiteenlopende terreinen als politiek, rechtspraak, godsdienst. Sommige vermakelijk, andere gruwelijk.

De wetenschappelijke methode en cultuur wordt door het boek heen ten voorbeeld gesteld. Afgezien van peer review, als zwakke schakel, zijn autoriteit en reputaties er ondergeschikt aan de materiële werkelijkheid als objectieve toetssteen, waaraan ideeën getest, getest en nog eens getest worden.

Twee maal in de geschiedenis heeft de wetenschappelijke methode een kans gehad: in de tijd van de oude Grieken en in de laatste eeuwen. Dat waren echter uitzonderingen. 

In de regel vieren religies, tradities, dogma's, doctrines, ideologieën en wat dies meer zij, hoogtij. En die bestrijden elkaar fanatiek, zo niet 'op de bal' dan maar 'op de man'.

Jammer genoeg, geeft het boek niet meer dan een oproep voor meer openheid om eerlijke fouten te mogen maken. Evenmin als een perspectief op verbetering.
[Het is misschien met die openheid als met rechtvaardigheid, zoals Lord Baelish in Game Of Thrones (seizoen 2015) tegen Sansa Stark opmerkte: "there is no such thing as justice in this world, my lady, unless we make it".

Then, let's make it!]